电子接种本内容仅供参考，以纸质接种本为准

儿童基本资料

条形码
儿童姓名：
性别：
儿童编码：
身份证号：
出生证号：
出生日期：
年 月 日
出生医院：
出生体重：
千克
母亲乙肝表面抗原： 阳性  阴性
监护人姓名：
与儿童关系：
家庭住址：
户籍地址：
接种单位联系电话：
发证单位(签章)：
发证日期： 年 月 日

预防接种记录

疫苗与剂次 接种日期 接种部位 疫苗批号 生产企业 接种单位 接种人员
乙肝疫苗 1
2
3
卡介苗
脊灰疫苗 1
2
3
4
百白破疫苗 1
2
3
4
白破疫苗
麻风疫苗
疫苗与剂次 接种日期 接种部位 疫苗批号 生产企业 接种单位 接种人员
麻腮风疫苗 1
2
A群流脑多糖疫苗 1
2
AC群流脑多糖疫苗 1
2
乙脑减毒活疫苗 1
2
甲肝减毒活疫苗
疫苗 剂次 接种日期 接种部位 疫苗批号 生产企业 接种单位 接种人员